Dopo l'implementazione della legge 40/2004 e relative linee guida è diventato ancor più importante la corretta gestione ambulatoriale della coppia infertile. Infatti le linee guida recitano che:
"Le cause di infertilità/sterilità devono essere ricercate in modo sistematico, efficace e devono essere identificati tutti i fattori rilevanti", pur ammettendo che "spetta al medico, secondo scienza e coscienza, definire la gradualità delle tecniche…". Volendo riassumere i compiti della ginecologia ambulatoriale nel campo della infertilità potremmo individuare sei distinte aree di intervento:
- Educazione alla conservazione del potenziale riproduttivo.
- Diagnosi precoce e terapia delle possibili cause di infertilità.
- Counseling alla coppia che desidera concepire.
- Prescrizione degli esami diagnostici di 1° livello alla coppia che ha difficoltà a concepire.
- Informazioni sulle terapie di Riproduzione Assistita e invio ai Centri specializzati.
- Controlli e assistenza alle coppie che stanno effettuando cicli di Riproduzione Assistita.
Nel delineare in particolare gli aspetti diagnostici dobbiamo tenere conto che anche per la medicina ambulatoriale dell'infertilità esistono linee guida basate sull'evidenza, le più recenti delle quali sono state prodotte dal National Institute of Clinical excellence (www.nice.org.uk).(1)
Il medico deve approfittare di ogni consulenza di coppia per verificare che siano state messe in atto le consuete misure preventive preconcezionali: esami preconcezionali (Screening per la rubeola, Screening sierologico, Screening emoglobinopatie se indicato), eventuale vaccino per la rubeola, profilassi dei difetti del tubo neurale con Acido Folico.
Al primo incontro con la coppia infertile, che si presenta per un ritardo del concepimento da almeno un anno, sarà utile raccogliere una anamnesi centrata sulla coppia per individuare eventuali fattori di rischio.
Sul versante femminile sono interessanti le abitudini di vita, le irregolarità mestruali, la anovulatorietà, i disturbi dell'alimentazione, con peso eccessivo o insufficiente (BMI < 18 o > 29), le flogosi pelviche in atto o pregresse, la assunzione di farmaci, la presenza di malattie sistemiche (diabete, reumopatie croniche, disendocrinopatie, ecc.), la poliabortività, una familiarità per menopausa precoce, la presenza di endometriosi (sospettata soprattutto in casao di dismenorrea, dispareunia, algie pelviche), fattori iatrogeni come pregressi interventi chirurgici.
Sul versante maschile sono da notare: Familiarità per infertilità e per poliabortività, pregresso criptorchidismo, varicocele, storia di traumi genitali, infezioni genitali, malattie sistemiche, abitudini di vita, esposizione ambientale-professionale a sostanze tossiche, fattori iatrogeni.
La coppia deve ricevere alcune informazioni fondamentali per comprendere le nozioni basilari sulla fertilità della specie umana:
- La specie umana è poco fertile la possibilità di un concepimento è solo del 20-25 % se un rapporto avviene nel periodo fecondo di un ciclo ovulatorio
- Nella popolazione generale 84% delle coppie concepisce nei primi 12 mesi di rapporti liberi, il 92% entro 2 anni
- L'aspettativa di avere un figlio per una coppia in cui la donna abbia >35 anni è ridotta del 50% rispetto a coppie in cui donna sia più giovane e la fertilità viene perduta in media 7 anni prima della menopausa
- L'età paterna avanzata diminuisce la pregnancy rate a 1 anno e allunga il time to pregnancy; gli uomini di età superiore ai 35 anni hanno il 50 % di possibilità di concepimento ad 1 anno rispetto a quelli di meno di 25 anni, anche dopo correzione per età della partner e durata del matrimonio, inoltre è dimostrato un aumento del rischio di aborto correlato all'aumento della età paterna (2)
La gravidanza si può realizzare in qualsiasi fase dell' iter diagnostico-terapeutico, a volte anche dopo il suo completamento. Esistono report di numerose gravidanze insorte spontaneamente dopo icsi fallite.
La coppia deve poi ricevere alcuni consigli sullo stile di vita:
- Frequenza ideale dei rapporti: ogni 2-3 gg, compreso il periodo non fertile del ciclo. Inutilità delle rilevazioni della ovulazione e dei rapporti mirati in coppie in cui la donna è normoovulante con ciclo regolare.Si è anzi dimostrato un effetto negativo di queste tecniche sulla vita sessuale.
- L'indice di massa corporea deve essere mantenuto tra 20 e 28.
- Programmare cessazione fumo
- Ridurre gli alcolici
- Verificare se esistono rischi occupazionali
La prima decisione da prendere sarà quando iniziare gli accertamenti.
L'orientamento prevalente è di attendere 12 mesi di rapporti non protetti se l'età della donna è inferiore a 35 anni, in assenza di fattori di rischio anamnestici in entrambi. Se l'età della donna è di 35 anni o più o se c'è presenza di fattori di rischio anamnestici, gli accertamenti devono iniziare non oltre i sei mesi di rapporti liberi.
Nelle coppie che richiedono comunque una valutazione del loro stato di fertilità (<12 mesi) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma è' indicato eseguire un'ecografia pelvica nella donna ed un esame del liquido seminale nel maschio.
In coppie con anamnesi ed esame obiettivo negativo gli esami diagnostici di 1° livello sono:
- ecografia transvaginale,
- tampone vaginale e cervicale,
- isterosalpingografia,
- dosaggio dell'FSH fra il 2° e il 5° giorno del ciclo,
- conferma dell' ovulazione con dosaggio del progesterone in 21° giornata.
Per quanto riguarda la sterilità da patologie della tuba distale o patologie peritubariche oggi sappiamo che la specificità ed il valore predittivo negativo della Isterosalpingografia sono accettabili soltanto quando ci troviamo in presenza di pazienti a basso rischio anamnestico clinico (rispettivamente 0,77 e 0,96 con prevalenza della patologia del 10%), ma diventano aleatori in caso di pazienti a rischio (con prevalenza della patologia del 70% il VPN diventa del 50%), come succede nei casi di dispareunia, pregressa PID, sterilità di lunga durata,età superiore ai 35 anni, infezione da chlamydia, pregressa chirurgia pelvica. In tali casi sarà utile riferire direttamente la paziente ad un centro ospedaliero ove possa essere eseguita una laparoscopia.
L'utilizzo di indagini alternative alla ISG, come la ecoisterosonografia, presenta gli stessi problemi ed è quindi concepibile il suo utilizzo come esame di screening in pazienti a basso rischio.
Le pazienti con tendenza alla insufficienza ovarica prematura (Premature Ovarian Failure) presentano spesso valori di FSH elevati in fase follicolare precoce, test di funzionalità ovarica alterati, basso numero di follicoli antrali e basso volume ovarico, oltre che una storia familiare di menopausa precoce(3).
I tests menzionati sono raramente praticati in fase diagnostica, mentre spesso vengono prescritti in vista della formulazione di un piano terapeutico di stimolazione per PMA.
La loro implementazione nella diagnostica di primo livello consentirebbe di evitare alle pazienti inutili serie di altri esami e di prendere in considerazione soluzioni terapeutiche adatte.
Le pazienti con sindrome dell'ovaio policistico (PCOs) dovrebbero essere avviate precocemente ad un trattamento dietologico che miri al miglior equilibrio metabolico possibile, con la collaborazione di un diabetologo.
Una gestione ambulatoriale dell'infertilità non potrà prescindere dalla padronanza della ecografia transvaginale, sia in fase diagnostica che terapeutica. Infatti è ormai chiaro che anche una banale induzione della ovulazione con clomifene dovrebbe essere monitorata ecograficamente.
Per il marito sarà indispensabile eseguire un esame seminale, una spermiocoltura con ricerca di Germi comuni, Miceti, Ureaplasma, Mycoplasma e la ricerca della Chlamydia sul primo getto di urine. Sarà utile ricordare che gli spermiogrammi dovrebbero sempre essere almeno due, poichè i parametri seminali sono molto sensibili a fattori esogeni e quindi molto variabili.
Lo spermiogramma ha la capacità di evidenziare 9 su 10 uomini che hanno una vera anomalia seminale (alta sensibilità), ma un test anomalo non corrisponde sempre ad una vera anomalia seminale. Due test anomali avranno soltanto il 2% di falsi positivi. Dopo una prima valutazione è comunque buona norma che il maschio, in caso di risultati anomali, sia sottoposto ad una visita andrologica.
Non bisogna dimenticare il fatto che dietro una dispermia si possono celare anche patologie sistemiche gravi o neoplasie testicolari, non rare nei maschi dispermici,specie se portatori di pregresso criptorchidismo. Si calcola che tra gli uomini che frequentano un centro per l'infertilità almeno uno su 100 sia affetto da cancro del testicolo (4).
La sterilità maschile è spesso misconosciuta a causa della superficialità con cui viene tutt'ora eseguito lo spermiogramma. Nonostante l'OMS abbia pubblicato ben 4 edizioni del noto manuale sulla esecuzione dello spermiogramma a partire dal 1981(5), la stragrande maggioranza dei laboratori continua a praticare lo spermiogramma con tecniche e refertazioni obsolete e superficiali.
Uno dei compiti del ginecologo sarà quello di assicurarsi che lo spermiogramma sia eseguito secondo gli standard attuali, inviando il paziente soltanto presso laboratori accreditati. Uno spermiogramma eseguito male è purtroppo spesso più ottimistico della realtà per cui spesso è fuorviante e questo comporta talvolta la perdita di anni preziosi.
Alla fine dell'iter ambulatoriale è compito del ginecologo capire se è necessario l'intervento di un centro specialistico e avviare la coppia a indagini o terapie di maggiore complessità, mantenendo però il suo ruolo di coordinatore e punto di riferimento sicuro ed abituale per le pazienti.
Riferimenti bibliografici:
- N.I.C.E. National Institute for Clinical Excellence. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. February 2004, RCOG Press (www.nice.org.uk)
- Paternal age over 40 years: the "amber light" in the reproductive life of men? De La Rochebrochard E, McElreavey K, Thonneau P. J Androl Jul 2003 ;24, Issue 4, Pages 459-65 - Gleicher N. (2005)
- Ovarian aging: Is there a norm? Contemp Ob/Gyn 50:65-75.
- Honig SC, Lipschultz L, Jarrow J. Significant medical pathology uncovered by a comprehensive male infertility evaluation. Fertil Steril. 1994;62:1028-1034. World Health Organization. (1999)
- WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction 4th edn. Cambridge University Press, Cambridge, UK